Warning: sprintf(): Too few arguments in /home/customer/www/mantontowing.com/public_html/wp-content/plugins/wpseo-local/src/presenters/geo/position-presenter.php on line 38

Dacă da, acesta este un comentariu trist asupra pregătirii medicale recente.

O Digresiune

O rubrică obișnuită în revista New York Times este „The Ethcist”, de Randy Cohen. Cititorii trimit exemple reale de dileme etice pentru comentarii de către domnul Cohen, care este foarte bun în a le oferi. Numărul din 27 iulie a inclus o ilustrare non-medicală conform căreia „minciuni albe” nu sunt cea mai bună politică:

Eticianul

Opinii ascunse

De RANDY COHEN

Publicat: 27 iulie 2008

Un prieten, nescriitor, pensionat după o carieră distinsă, m-a rugat să-i citesc scenariul pentru că sunt autor publicat. A fost groaznic: scris prost, fără intriga. Mai rău, era în mod clar autobiografică, abundă în auto-mărire și detalii sexuale intime. Pentru a fi amabil, i-am spus doar că era prea personal. Recent a cunoscut un agent literar. Mă tem că va împărtăși acest document cu agentul și va fi umilit. Trebuie să-i spun acum părerea mea completă? — NUME REȚINUT, ARIZONA

Dacă am respinge orice operă de ficțiune stricată de vanitate sau de auto-expunere demnă de încântat, kilometri de spațiu pe raft ar rămâne liber la Barnes. Nobil. Și ca o chestiune comercială, este curios să-ți descurajezi prietenul să scrie despre el însuși într-o epocă în care proliferează memoriile precum kudzu, care a făcut sex cu un alt kudzu, cu care nu a fost căsătorit. Dar nici în judecata ta literară, nici în priceperea ta comercială ți-ai eșuat cel mai mult prietenul – și l-ai eșuat pe el – ci în lipsa ta de candoare. Dacă ți-a cerut părerea sinceră (și nu doar laude, o altă posibilitate), ar fi trebuit să ți-o oferi, cât mai blând posibil. A induce in eroare nu inseamna a fi amabil.

Nu este un picnic să-i spui unui prieten că nu te gândești prea mult la munca lui, dar ai fost de acord să-i oferi evaluarea ta profesională și asta ar fi trebuit să faci…

Pentru a fi corect, fac următoarea dezvăluire. I-am cerut dlui Cohen permisiunea de a include acel citat în acest blog, sugerându-i pe scurt cum l-aș folosi. Și-a dat cu amabilitate permisiunea, dar cu acest avertisment:

Nu sunt sigur că sunt de acord că relația editor-scriitor este analogă cu relația medic-pacient și, de asemenea, ar trebui să menționez că mulți oameni – mulți scriitori – nu sunt de acord cu mine aici. Mai mulți au spus că ar minți cu siguranță un prieten care nu este scriitor care și-a căutat părerea; l-ar încânta pe non-scriitor cu laude.

Cred că domnul Cohen ar trebui să-și acorde mai mult credit. În orice caz, relația medic-pacient necesită mai multă rigoare etică, așa cum ar fi, decât o interacțiune informală în „lumea exterioară”. Ceea ce mulți scriitori spun că ar face, în plus, este abia relevant pentru etica situației. Sunt de acord că „a induce în eroare nu înseamnă a fi amabil” și, de asemenea, că există un mod blând, constructiv de a fi sincer în astfel de situații. Acest lucru este valabil pentru scriitorii care vorbesc cu non-scriitori și pentru medicii care vorbesc cu pacienții.

Digresiune completă

Înapoi la Dr. Moran. Nu sunt sigur că înțeleg punctul său despre „măsurătorile anilor de viață ajustați în funcție de calitate (QALY)”. Cum poate fi comparată chimioterapia, un tratament rațional ale cărui efecte, atât bune cât și rele, sunt bine documentate, cu „echilibrarea qi-ului”? Știm multe despre tratamente neplauzibile. Știm că sunt neplauzibile. Trebuie să știm despre „funcțiile lor sociale” atât de mult sau cât de puțin trebuie să știm despre funcțiile sociale ale credințelor religioase ale pacienților noștri. Uneori, acest lucru poate fi considerabil (ca în exemplul anterior al doctorului Moran al vrăjitorului), alteori deloc, dar niciodată nu înseamnă că ar trebui să promovăm astfel de funcții sociale – la fel de mult decât am promova credințele religioase.

„CAM” nu este neapărat „tot unul, dacă se consideră că este „alternativ”. Tratamentele ocazionale „CAM” care sunt plauzibile – unele molecule, în principal – merită aceeași considerație din partea medicilor ca și medicamentele noi plauzibile care nu au fost încă aprobate pentru uz general: ar trebui să favorizăm investigațiile adecvate, dar nu recomandările premature, cu excepția unor circumstanțe extraordinare. . Alte tratamente care sunt de obicei etichetate „CAM”, dar nu sunt, cum ar fi relaxarea, exercițiile fizice, unele diete și unele terapii manuale, sunt perfect raționale și nu sunt în discuție aici.

Se referea dr. Moran la medici când a scris despre „cei câțiva aleși care au o înțelegere suficient de clară a dovezilor științifice…”? Dacă da, acesta este un comentariu trist asupra pregătirii medicale recente. De asemenea, poate reflecta o deficiență puțin apreciată a medicinei bazate pe dovezi, adică eșecul său de a recunoaște necesitatea plauzibilității științifice. În ceea ce privește acuzația că „a recurge la argumente etice despre utilizarea medicamentelor placebo” este „leneș”, cred că în mediul cultural actual, atitudinea mai ușoară și, prin urmare, mai leneșă pentru medici este să accepte moftul „CAM” (doar ca „să-l laude pe nescriitor” este atitudinea mai leneșă pentru scriitori). Acest lucru este dovedit de invadarea pe scară largă a „CAM” în campusurile școlilor de medicină și lipsa aproape completă a opoziției oficiale.

În ceea ce privește „efectele placebo” pe care am raportat că le-am experimentat („experiențele mele medicale personale”), nu văd cum acestea ajută argumentul doctorului Moran. Scopul acestor experiențe a fost că au avut loc în contextul medicinei raționale. Nu văd nicio „deconectare între beneficiile interacțiunilor medicale și conținutul lor științific” în acele experiențe. Dimpotrivă, conținutul rațional al informațiilor pe care le-am primit din acele interacțiuni m-a făcut să mă simt mai bine. Chiar dacă alți oameni ar putea obține un confort similar din conținutul irațional, deci ce? Nu am negat asta în niciuna dintre aceste discuții; Am susținut că medicii nu ar trebui să orienteze pacienții în această direcție prin subterfugiu sau ignoranță și că medicina rațională are o capacitate similară, chiar dacă uneori nerealizată, de a-i consola pe pacienți.

Următorul paragraf al doctorului Moran este cel mai supărător. El știe cu siguranță că contestarea „5-15 minute zgomotos din practica medicală tipică actuală” nu poate fi decât un argument pentru schimbarea modului în care este practicată medicina actuală, nu un argument pentru „CAM”. În ceea ce privește beneficiile medicale nespecifice care ar putea acumula de la „medicului care nu este împiedicat de ceea ce spune știința și, în consecință, are o explicație sigură pentru tot și nu rămâne niciodată fără remedii”, ce este nou sau demn în acest sens? Este o descriere perfectă a șarlatanului clasic. Amintește de un pasaj citat anterior despre SBM, ai cărui autori păreau să fi ratat ideea:

Chiropractica își găsește vocea exact acolo unde biomedicina devine nearticulată. Prea des, biomedicina nu reușește să afirme durerea cronică a pacientului. Pacienții cred că experiența lor este înlăturată de un medic care o tratează ca fiind nejustificate, nefondate sau enervante, atitudini care sporesc angoasa pacientului și intensifică suferința. Chiropracticienii nu trebuie niciodată să pună durerea unui pacient în categoria „minții”. Ei nu reușesc niciodată să găsească o problemă. Prin înrădăcinarea durerii într-o cauză fizică clară, chiropractica validează experiența pacientului.

Ar trebui medicii să aspire la practici similare, înșelătoare, doar pentru că „validează experiența pacientului”? Sunt sigur că dr. Moran va fi de acord că pasajul nu constituie un argument pentru asta. Tot ceea ce face este să-i înfățișeze pe chiropracticieni ca pe niște vânzători slăbiți.

Concluzie

Dacă practicienii raționali în medicină au nevoie de „o schimbare de direcție care ar putea fi de fapt mai în contact cu realitățile medicale”, o astfel de schimbare ar putea include oferirea pacienților mai mult timp, explicații mai bune, mai multă onestitate, mai multă simpatie și o gamă mai creativă de tratamente raționale. Toate punctele doctorului Moran le susțin. Nimeni nu argumentează pentru „CAM”.

KA va fi în vacanță săptămâna viitoare.

………………

* Seria Știință, Rațiune, Etică și Medicină Modernă:

Știință, rațiune, etică și medicină modernă Partea 1: Tu Quoque și istorie

Știință, rațiune, etică și medicină modernă, partea 2: logica torturată a lui David Katz

Știință, rațiune, etică și medicină modernă, Partea 3: Afirmații neplauzibile și declarații de etică formale

Știință, Rațiune, Etică și Medicină Modernă, Partea 4: „CAM” este singura alternativă? Și: medicul ca expert consultant

Știință, rațiune, etică și medicină modernă, partea a 5-a: Penultimele cuvinte

Autor

Kimball Atwood

Un nou studiu care a randomizat 638 de adulți fie la acupunctură standard, fie la acupunctură individualizată produsrecenzie.top, fie la acupunctură placebo folosind scobitori care nu au pătruns în piele și terapia standard a găsit exact ceea ce dovezile anterioare au sugerat, de asemenea, nu pare să conteze unde lipiți acele. sau chiar dacă bagi acele prin piele. Singura concluzie științifică rezonabilă care se poate trage din aceasta este că acupunctura nu funcționează.

Dar lasă-mă să dau înapoi un minut. Imaginați-vă dacă am evalua eficacitatea unui nou medicament pentru durere. Acest medicament, atunci când este testat în studii deschise (fără orbire sau control) are un efect asupra reducerii durerii – este superior fără tratament. În comparație cu un placebo, totuși, medicamentul nu este mai eficient decât placebo, deși ambele sunt mai eficiente decât niciun tratament.

Acum imaginați-vă că compania farmaceutică care produce acest medicament trimite un comunicat de presă în care declară că medicamentul lor este eficient pentru durere, dar că cercetările lor arată că un placebo al medicamentului lor este, de asemenea, eficient (aplicațiile FDA sunt în așteptare). Prin urmare, este nevoie de mai multe cercetări pentru a determina cum funcționează medicamentul lor. L-ai cumpăra?

Aceasta este situația exactă cu care ne confruntăm cu cercetarea acupuncturii.

Acupunctura este practica medicinei tradiționale chineze de a plasa ace subțiri la o anumită adâncime prin piele în anumite puncte de acupunctură pentru a trata bolile și a ameliora simptomele. Afirmațiile pentru acupunctură, inclusiv numărul și locația punctelor de acupunctură, s-au schimbat foarte mult de-a lungul secolelor, dar nu există o bază de dovezi științifice pentru oricare dintre aceste afirmații. Acupunctura este o medicină bazată pe filozofie, nu pe știință. Mecanismul presupus al acupuncturii, conform TCM, este că acele deblochează fluxul de chi (energia vitală) prin corp. Se presupune că punctele de acupunctură corespund căilor prin care curge chi, corelând cu anumite organe sau funcții din organism.

Susținătorii moderni ai acupuncturii vin în două arome de bază – cei care promovează așa-numita acupunctură medicală și cei care își limitează pretențiile la ameliorarea simptomatică a durerii, greață și alte simptome. Acupunctura medicală este afirmația că acupunctura poate trata de fapt boli medicale reale, cum ar fi cancerul. Depinde în întregime de filosofia TCM a acupuncturii, inclusiv de fluxul chi. Acupunctura medicală este pseudoștiință pură, fără nicio bază în știință sau dovezi și nu necesită o analiză suplimentară.

Unii susținători ai acupuncturii simptomatice au divorțat de afirmațiile lor de filosofia originală a acupuncturii, susținând că acul funcționează prin mecanisme mai prozaice, cum ar fi eliberarea de endorfine pentru ameliorarea durerii sau prin stimularea nervilor. Deși aceste explicații sunt plauzibile, ele sunt speculații post-hoc și nu s-a demonstrat că apar într-un grad relevant din punct de vedere clinic.

Dar înainte de a specula despre un posibil mecanism, trebuie să stabilim că acupunctura are un efect – că funcționează pentru o anumită indicație. Acest lucru nu a fost stabilit, în ciuda eforturilor de cercetare clinică destul de robuste. Dacă nu ar fi existat o inerție culturală a noțiunii de acupunctură, cercetările existente ar fi fost suficiente pentru a abandona această modalitate ca o fundătură.

Pentru a înțelege cercetarea clinică în acupunctură trebuie să înțelegem cum funcționează studiile clinice științifice. De obicei, acestea sunt concepute pentru a izola anumite variabile pentru a măsura efectul, dacă este cazul, al acelor variabile specifice. Acesta este scopul utilizării controalelor – compararea unui tratament activ cu un tratament inactiv sau cu o altă intervenție. Subiecții sunt randomizați pentru control sau tratament, astfel încât alte variabile se vor anula, în medie, reciproc. Sunt necesare un număr mai mare pentru ca randomizarea să funcționeze, astfel încât studiile mai mari sunt mai bune. Și subiecții și evaluatorii sunt orbiți față de tratament, astfel încât părtinirile psihologice vor fi luate în considerare.

Un studiu bine conceput, prin urmare, izolează variabila specifică de tratament pentru a vedea ce efect are.

Există două variabile de tratament când vine vorba de acupunctură. (De fapt, pot fi mai multe dacă includem și alte tratamente care utilizează acupunctura, cum ar fi stimularea electrică prin ace de acupunctură – dar acele variabile ar trebui luate în considerare separat și nu sunt acupunctura în sine.) Cele două variabile specifice acupuncturii sunt introducerea acelor prin pielea și locațiile de pe corp unde sunt plasate acele.

Iată cheia pentru înțelegerea cercetării acupuncturii – atunci când aceste două variabile sunt izolate corespunzător, dovezile arată că nu există niciun efect măsurabil de la oricare. Nu contează unde înfigeți acele, sau chiar dacă le înfigeți prin piele. Deoarece aceste două variabile sunt specifice acupuncturii, este sigur să concluzionam că acupunctura nu funcționează.

Acest ultim studiu, unul dintre cele mai mari de până acum, susține această concluzie. Cele trei brațe de acupunctură – plasarea acelor într-un model standard, plasarea acelor într-un model individualizat conform filozofiei acupuncturii și atingerea pielii cu scobitori fără a pătrunde în piele – au arătat aproape exact același grad de ameliorare a simptomelor atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Cu toate acestea, toate cele trei tratamente au fost mai eficiente decât terapia standard. Autorii concluzionează:

Deși acupunctura s-a dovedit eficientă pentru durerile lombare cronice, adaptarea locurilor de acul pentru fiecare pacient și penetrarea pielii par a fi neimportante în obținerea de beneficii terapeutice. Aceste descoperiri ridică întrebări cu privire la presupusele mecanisme de acțiune ale acupuncturii. Rămâne neclar dacă acupunctura sau metoda noastră simulată de acupunctură oferă o stimulare importantă din punct de vedere fiziologic sau reprezintă placebo sau efecte nespecifice.

Prima propoziție este înșelătoare, că acupunctura s-a dovedit a fi eficientă. Acest lucru se bazează în întregime pe faptul că cele trei brațe de acupunctură au arătat mai mult efect decât brațul de tratament standard. Cu toate acestea, aceasta nu a fost o comparație oarbă și nu a controlat toate aspectele nespecifice ale tratamentului cu acupunctură.

A doua propoziție este corectă, dar subestimată. Acest studiu (și altele cu rezultate similare) nu doar pune sub semnul întrebării presupusele mecanisme de acțiune ale acupuncturii, ci le elimină din apă.

Teza finală este carnea concluziei, dar din nou încearcă să treacă peste concluzia științifică evidentă. Autorii recunosc că rezultatele studiului lor sunt în concordanță cu efectele placebo sau nespecifice, fără a fi nevoie să invoce niciun efect specific din acupunctura în sine. Dar aș spune că acest studiu, combinat cu alte studii, nu lasă întrebarea „neclară” – arată foarte clar că nu există efecte specifice ale acupuncturii și orice efecte se datorează fie efectelor placebo, fie sunt un răspuns la ritualul terapeutic care înconjoară administrarea acupuncturii.